실 습 신 청 서

￮ 실습기관 :   가연노인전문요양원

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	가연노인전문요양원
실습 분야	노인요양시설
실습 내용	노인복지법, 장기요양기관 행정 업무, 사회복지사의 역할
실습기간	~
실습비	20만원
실습 필요시간	□ 120시간	□ 160시간

신청인(학생명)   :                  (인 또는 서명)

개인정보 수집 및 이용·활용에 대한 동의서

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 학교, 학과, 학년, 연락처, 이메일, 경력, 자기소개 관련 서류 등

○ 이용목적 : 실습 선발 심사를 위해 본 기관에 정보 제공 및 실습 최종 합격 시 담당 슈퍼바이저에게 개인정보 제공으로 효과적인 사회복지현장실습 운영을 목적으로 합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 홍보물 수집

○ 수집정보 : 사진, 영상, 초상 사용

○ 이용목적 : 인쇄매체 (소식지, 브로셔 등), 홍보매체 ( 홈페이지 등 )

사진 및 영상촬영에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

단, 실습 신청 및 운영이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하시 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람·정정을 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

202  년     월      일

신청인 :                  (인 또는 서명)

가연노인전문요양원 원장 귀하